詳述具體的個(gè)體化的胰島素泵治療方案并不是本章節(jié)的目的.幾個(gè)現(xiàn)有的文獻(xiàn)已經(jīng)為成人如何計(jì)算胰島素基礎(chǔ)率或碳水化合物提供了所需信息.本節(jié)的目的主要有兩個(gè),一個(gè)就是對(duì)胰島素泵有關(guān)的治療難題進(jìn)行總結(jié),另一個(gè)就是,針對(duì)每個(gè)特殊患者人群,如何成功執(zhí)行CSII方案.

　　成人

　　確定患者有胰島素泵治療資格(方框1和表3)的醫(yī)生,必須確保開(kāi)始治療前該患者能夠獲得CSII的多學(xué)科健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)的支持.雖然這支隊(duì)伍的確切組成依賴于臨床實(shí)踐環(huán)境,但其成員應(yīng)包括,一位有胰島素泵治療經(jīng)驗(yàn)的內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家,一位糖尿病?？谱o(hù)士/糖尿病教育者和一位營(yíng)養(yǎng)師.

　　健康護(hù)理團(tuán)隊(duì)首先需要評(píng)估患者的專業(yè)知識(shí)水平,患者需要具備的知識(shí)包括:

　　(a)會(huì)檢測(cè)毛細(xì)血管血糖水平;

　　(b)知道餐前、餐后和睡前的血糖目標(biāo)值;

　　(c)會(huì)血糖儀維護(hù)和故障排除;

　　(d)知道如何察覺(jué)、預(yù)防和治療低血糖;

　　(e)知道生病時(shí)的管理策略;

　　(f)能夠堅(jiān)持記錄攝食和身體活動(dòng)情況;

　　(g)碳水化合物計(jì)算技能.

　　對(duì)以上這些評(píng)估項(xiàng)目完成后,團(tuán)隊(duì)需開(kāi)始設(shè)計(jì)教育和培訓(xùn)計(jì)劃,內(nèi)容包括:讓患者掌握所缺乏的專業(yè)知識(shí),提供胰島素泵安裝操作、藥液更換、維修、故障排除、置泵部位和電池更換信息,設(shè)置基礎(chǔ)胰島素輸注率、初始碳水化合物/胰島素比例、大劑量調(diào)整和胰島素敏感性.

　　如果患者從MDI轉(zhuǎn)換到CSII治療成功,那么培訓(xùn)者和患者不可避免地需要頻繁(即每天)接觸;建議內(nèi)分泌學(xué)家/糖尿病專家在3～7天提供一次服務(wù),以幫助患者微調(diào)胰島素輸注參數(shù)(依據(jù)患者提供的初始血糖數(shù)據(jù)).起初每周或每?jī)芍軕?yīng)提供對(duì)患者的教育咨詢(如,就診、電話、電子郵件),然后患者需要定期隨訪.患者通常也可以和經(jīng)驗(yàn)豐富的已被認(rèn)證的糖尿病教育者(由胰島素泵公司聘用)進(jìn)行交流.建議?？齐S訪,起初至少每月一次,胰島素泵治療穩(wěn)定后至少每3個(gè)月一次.

　　和任何復(fù)雜的設(shè)備一樣,能夠使用復(fù)雜的胰島素泵功能(如,餐前劑量設(shè)置調(diào)整,依據(jù)固定進(jìn)餐量設(shè)置不同的基礎(chǔ)輸注率,摸索不同的輸注模式,臨時(shí)基礎(chǔ)設(shè)置,根據(jù)不同的身體活動(dòng)調(diào)整),取決于每位患者的相關(guān)知識(shí)、技能、動(dòng)機(jī)和獲取足夠數(shù)據(jù)(血糖變化、碳水化合物攝入量、胰島素敏感性和體力活動(dòng)水平)的能力.這個(gè)漸進(jìn)的過(guò)程可能需要花上幾個(gè)月或幾年,進(jìn)展速度取決于患者和醫(yī)護(hù)隊(duì)伍對(duì)整體胰島素泵治療獲益的評(píng)估.

　　所有患者應(yīng)定期進(jìn)行重新評(píng)估,以確定是否需要進(jìn)行進(jìn)一步的教育和/或培訓(xùn);不斷重新評(píng)估很重要.但是,把重新評(píng)估納入胰島素泵整體方案,有時(shí)會(huì)讓專家很難做出決定,因?yàn)?患者采用這種胰島素給藥方式?jīng)]有獲益時(shí),是否需要選擇終止CSII治療,而不是進(jìn)一步的教育?

　　兒童

　　在使用CSII技術(shù)早期,并沒(méi)有把兒童特納入使用者行列;后來(lái)發(fā)現(xiàn)兒童使用胰島素泵還是可以的.雖然共識(shí)性的指南還沒(méi)有出現(xiàn),但是,就基礎(chǔ)和餐前的胰島素輸注率、血糖監(jiān)測(cè)、胰島素泵和管的選擇,Phillip等人已經(jīng)總結(jié)了具體的建議.雖然現(xiàn)有的數(shù)據(jù)表明,胰島素泵的使用并不一定使兒童患者的HbA1c更低,但是證據(jù)明確表明,胰島素泵治療可以使DKA(酮癥酸中毒)反復(fù)發(fā)生的兒童的住院治療風(fēng)險(xiǎn)降低.

　　有人擔(dān)心,兒童患者CSII治療的指南出版,可能會(huì)導(dǎo)致雙親在患兒不能獲益的情況下迫使醫(yī)生開(kāi)出"胰島素泵使用"的處方.許多內(nèi)分泌專家寧愿采取患者的選擇,因?yàn)镃SII使用的資格不僅取決于患者的能力,而且,在相當(dāng)大程度上還取決于他/她的家庭在心理上的認(rèn)可程度.這是令人特別關(guān)注的,因?yàn)橄喈?dāng)比例的患兒只有1位監(jiān)護(hù)人或生活在再婚家庭.現(xiàn)有文獻(xiàn)研究表明,不切實(shí)際的期望或社會(huì)/情感問(wèn)題,可能會(huì)妨礙胰島素泵的使用成功.證據(jù)還表明,大多數(shù)接受胰島素泵治療的患兒已假定為有足夠的教育、培訓(xùn)和后續(xù)隨訪.但是,目前在很多的實(shí)踐環(huán)境中,這些假定可能過(guò)于樂(lè)觀.

　　醫(yī)生必須考慮的是,患兒在胰島素泵使用過(guò)程中可能出現(xiàn)的特殊問(wèn)題.特別是,臨床醫(yī)生必須準(zhǔn)備解決問(wèn)題,有關(guān)青春期、月經(jīng)期、學(xué)校和野營(yíng)活動(dòng)、運(yùn)動(dòng)變化、對(duì)成年人(如,父母,臨時(shí)看護(hù)人)關(guān)注的依賴、特定的年齡限制(如,幼兒和少年使用胰島素泵)、患者的依從性(如,假裝輸注、不檢測(cè)血糖)、離婚有關(guān)的混亂環(huán)境及父母因素(如,教育、期望).如果患兒或其家長(zhǎng)無(wú)法或不愿遵守所必需的胰島素泵治療的最低要求,醫(yī)生必須考慮中止胰島素泵治療.

　　糖尿病患者妊娠

　　1型糖尿病患者妊娠 巨大兒(出生體重大于相同胎齡和性別的第90百分位數(shù),或,大于標(biāo)準(zhǔn)體重2個(gè)標(biāo)準(zhǔn)差)是糖尿病患者妊娠最常見(jiàn)的新生兒并發(fā)癥.然而,巨大兒和高血糖總是形影不離;因此,雖然胰島素泵是一種有效的胰島素給藥系統(tǒng),但是血糖控制不佳(不論治療方式)是巨大兒真正的罪魁禍?zhǔn)?研究結(jié)果表明,懷孕期間保持HbA1c水平在正常范圍對(duì)于避免畸形和巨大兒是必要的;但是,就妊娠期保持正常持HbA1c水平而言,沒(méi)有證據(jù)證明,胰島素泵治療優(yōu)于MDI.

　　2007年的一項(xiàng)隨機(jī)對(duì)照研究(Cochrane Pregnancy and Childbirth Group's Trials Register)比較了糖尿病患者妊娠期間使用MDI(n=60)和CSII(n=61)的效果;結(jié)果顯示,相比之下,CSII組的平均出生體重顯著增加;但是觀察到兩組的巨大兒沒(méi)有顯著差異.但是該研究的受試者的人數(shù)很少.研究者認(rèn)為,糖尿病患者妊娠期間使用胰島素強(qiáng)化治療,缺乏給力證據(jù)支持.

　　另一項(xiàng)納入42位妊娠期間的糖尿病患者的前瞻性研究,分為胰島素泵治療組(n=18,可以自己選擇是否開(kāi)始胰島素泵治療)和保持MDI治療組(n=24),定期收集受試者孕晚期的超聲波掃描生物測(cè)量數(shù)據(jù)以計(jì)算胎兒的生長(zhǎng)速度和體重,出生體重用標(biāo)準(zhǔn)差(Z)分?jǐn)?shù)表示,結(jié)果發(fā)現(xiàn),就HbA1c水平和胎兒結(jié)局而言,胰島素泵治療等效于MDI.孕前HbA1c水平?jīng)]有顯著差異(胰島素泵組 7.62%,MDI組 8.01%),孕晚期平均HbA1c水平也沒(méi)有顯著差異(胰島素泵組 6.63%,MDI組 6.44%).兩組胎兒的平均生長(zhǎng)速度、胎兒體重、出生體重Z分?jǐn)?shù)也沒(méi)有顯著差異.

　　因此,文獻(xiàn)沒(méi)有提供明確的證據(jù)表明,胰島素泵是1型糖尿病患者妊娠期間必要的最佳治療方法.一項(xiàng)大型的足以評(píng)估CSII和MDI在糖尿病患者妊娠期間的效力的隨機(jī)試驗(yàn)是必要的。