詳述具體的個體化的胰島素泵治療方案并不是本章節(jié)的目的.幾個現(xiàn)有的文獻已經(jīng)為成人如何計算胰島素基礎率或碳水化合物提供了所需信息.本節(jié)的目的主要有兩個,一個就是對胰島素泵有關的治療難題進行總結(jié),另一個就是,針對每個特殊患者人群,如何成功執(zhí)行CSII方案.

　　妊娠期胰島素泵治療方案

　　1型糖尿病 妊娠期的代謝狀態(tài)導致酮癥風險增加,胰島素給藥僅中斷幾個小時就可導致高血糖和酮癥.考慮到糖尿病酮癥酸中毒和胎兒死亡相關,對妊娠期間使用胰島素泵的糖尿病患者,強化教育和監(jiān)測置泵位置和輸注率設置是必須的.

　　在腹部安裝的胰島素泵,可能隨孕周增加(通常在孕中期),孕婦皮下組織變薄,而致腹內(nèi)胎兒受傷(用助推器將針頭垂直皮膚注入腹部),此時應選擇其他安全的置泵部位.鑒于胰島素泵的安全性能(不再需要使用長效胰島素),必要時可在臨睡前追加低劑量NPH(中性魚精蛋白鋅胰島素).因此,一些專家建議,睡前給予NPH 小劑量0.1單位每公斤體重,次日上午調(diào)低胰島素輸注率.

　　2型糖尿病 一項旨在評估妊娠女性使用胰島素泵療效的病例對照研究的數(shù)據(jù),來源于1991年～1994年間南奧克蘭醫(yī)院的GDM和持續(xù)高血糖的2型糖尿病患者妊娠期的病例(n=251),該研究分為胰島素泵治療組(n=30)和非胰島素泵治療組(糖尿病類型匹配),其中每日胰島素量總量最高達100～199單位,額外的2例胰島素需求量很高的患者終止胰島素泵治療.結(jié)果顯示,所有婦女都沒有發(fā)生嚴重低血糖事件,1～4周內(nèi)有79%的血糖水平得到控制.胰島素泵治療組有更大的胰島素需求量和更多的體重增加;此組婦女分娩的嬰兒更易被納入嬰兒特別護理病房;但是,兩者比較,體重增加沒有顯著差異,發(fā)生低血糖事件次數(shù)也沒有顯著差異.因此,對于GDM和需要胰島素大劑量的2型糖尿病患者妊娠期,胰島素泵治療維持血糖控制似乎是安全和有效的.

　　分娩時的胰島素泵治療

　　很少有研究調(diào)查分娩時的胰島素和葡萄糖的需求量.現(xiàn)在,1型糖尿病婦女可以正常分娩,但須有正常的血糖水平.分娩過程可以視為長時間的運動.有高血糖癥的1型糖尿病婦女運動時可能會導致血糖上升.事實上,有報道稱,高血糖狀態(tài)時的運動會導致酮癥.對1型糖尿病婦女妊娠期實施規(guī)范化管理,在血糖水平?jīng)]有達標之前,在高血糖狀態(tài)開始分娩,胰島素需求量會很大.

　　分娩時(類似于馬拉松運動員訓練后),為了防止肝糖原被耗盡,需要輸注葡萄糖制劑(2.55 mg/kg/min),這相當于60kg婦女每小時輸注10g葡萄糖;使用該策略的臨床結(jié)局良好.基于此經(jīng)驗的臨床標準已經(jīng)發(fā)表.

　　院內(nèi)胰島素泵的使用

　　院內(nèi)CSII的使用有很多額外的挑戰(zhàn).在急診室、內(nèi)科病房或外科病房評估采用CSII治療的患者,結(jié)果顯示,和院內(nèi)護理人員相比,他們通常有更多的胰島素泵使用知識和技能.患者住院期間,能夠及時聯(lián)系到CSII門診管理的負責?？漆t(yī)生(以決定是否需要適當調(diào)整輸注率)是至關重要的.此外,應教育住院患者不要停止使用胰島素泵,除非他們的糖尿病專家要求.正如美國2010年ADA的護理標準說建議的:" CSII門診管理可用于院內(nèi)的糖尿病自我管理,只要他們的精神和體力允許這樣做.重要的是護理人員對患者的基礎胰島素輸注率和餐前大劑量(至少每天總量)的病例記錄.CSII院內(nèi)管理的專業(yè)護理人員是至關重要的."

　　胰島素泵的安全性

　　目前,有關胰島素泵使用的文獻,主要集中在1型糖尿病患者使用CSII的益處,還有一部分是關注胰島素依賴的2型糖尿病患者使用CSII的益處.然而,最近旨在審查CSII安全性的一些研究已經(jīng)發(fā)表,這些研究對胰島素泵治療的患者所發(fā)生的不良事件進行了調(diào)查,之后根據(jù)數(shù)據(jù)分析增加發(fā)病率和/或死亡率風險的可能因素.

　　教育和培訓因素

　　患者的教育和培訓在一些國家受到高度重視,如法國和英國,患者可利用"高度結(jié)構(gòu)化"的胰島素泵方案;相比之下,在美國,許多患者報告說,他們最初的胰島素泵培訓還不到3小時,而在緊急情況下只能求助胰島素泵公司的熱線電話,而他們的醫(yī)生和醫(yī)院的工作人員對泵都不是很了解.瑞典的一項調(diào)查表明,初次使用CSII的患者發(fā)生DKA的頻率更高(泵治療不久后),這說明,患者教育的失敗會影響到患者的安全.

　　因此,為了減少不良事件的風險,建議進行有關胰島素泵使用技術方面的患者教育.預防措施(如,適當培訓導管插入技術)是重要的,經(jīng)常進行血糖自我監(jiān)測(每天≥4或5次)也很關鍵.必須讓患者明白泵警報的意思,特別是那些意味著胰島素輸注的潛在中斷(如,電池故障,空的儲藥器).此外,必須讓患者保證有備用耗材(如,輸液管、電池、儲藥器).另外,使用胰島素泵即使已多年的患者,當更換使用新的泵型號時也同樣有可能會導致嚴重不良事件.

　　在初始患者教育和訓練完成后,有必要定期考查患者及其家屬,以使CSII的治療價值最大化,確?；颊叩陌踩?/p>

　　很明顯,臨床上使用胰島素泵雖然已超過30年,但仍然存在許多重要的問題.必須進行高質(zhì)量、同行評鑒的調(diào)查研究,以盡快處理這些問題.此外,由于胰島素泵技術正快速提高,臨床醫(yī)生需要增加更多的治療策略的知識,以便可以把研究成果轉(zhuǎn)化用于臨床實踐.